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脑神经磁共振检查解剖基础与病理

时间: 2017-12-29 【打印页面】 【关闭窗口

  在磁共振上机时经常要遇到某某脑神经功能障碍,三叉神经,面听神经常见,但也会遇到其他神经的检查,经常感到无所适从,现将对脑神经基本结构与好发疾病总结一下,试图总结如何扫描更能便于诊断。

  基本解剖

  脑神经亦称“颅神经”。从脑发出左右成对的神经。共12对,其排列顺序通常用罗马顺序表示。依次为嗅神经、视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、展神经、面神经、前庭蜗神经、舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经,其中三叉神经分别由眼神经、上颌神经和下颌神经组成。

  嗅神经基本介绍

  真正的嗅神经很短,迄今尚无原发性嗅神经病的报告,常与其他颅神经疾病合并存在或继发于其他疾病,主要症状为嗅觉障碍。病因和机理

嗅神经

  主要为传导嗅觉纤维被阻断所致。常见的致病原因为颅内血肿、前颅窝、鞍区与鞍旁肿瘤、外伤、颅内压增高症与脑积水、老年性嗅神经萎缩、各种中毒及感染等。某些颞叶癫痫及精神病。 嗅神经损害的主要表现为嗅觉减退、缺失、嗅幻觉与嗅觉过敏等。

  鉴别诊断

  嗅觉减退、缺失  (一)某些有关的病毒感染和慢性鼻炎 其所引起的嗅觉减退常有双侧鼻粘膜发炎和鼻腔阻塞,局部检查可有鼻粘膜充血、鼻甲肥大等。

  (二)颅底肿瘤(tumorofthebastoftheskull) 以嗅沟脑膜瘤最为常见,病人常有慢性头痛与精神障碍。因嗅神经受压产生一侧或两侧嗅觉丧失。随着肿瘤的生长产生颅内高压症状,颅脑CT常能明确诊断。

  (三)某些伴有痴呆的中枢神经病(早老性痴呆、柯萨可夫精神病、遗传性舞蹈病等) 可有嗅神经萎缩引起双侧嗅觉减退。此类病人常见于中老年病人,可有阳性家族史。颅脑CT、MRI常见脑萎缩等。

  (四)颅脑损伤(craniocerebralinjury) 颅前窝骨折及额叶底面的脑挫裂伤及血肿,可引起嗅神经的撕裂与压迫而引起嗅觉丧失,根据明确的外伤史,头颅X光、CT等可明确诊断。

  嗅幻觉  (一)颞叶癫痫(temporallobeepilepsy) 颞叶癫痫临床表现多种多样,钩回发作时表现嗅幻觉及梦样状态,病人可嗅到一种不愉快的难闻气味如腐烂食品、尸体、烧焦物品、化学品的气味,脑电图检查可见颞叶局灶性异常波。

  (二)精神分裂症(schizophrenia) 在某些精神分裂症患者,嗅幻觉可作为一种症状或与其它幻觉和妄想结合在一起表现出来,精神检查多能明确诊断。

  视神经损害

  编辑

  视神经属于中枢性传导束,视神经损害系视神经传导通路内某种病因所致传导功能障碍的疾病。

  病因和机理

  引起视神经损害的病因甚多,常见的病因有外伤、缺血、中毒、脱髓鞘、肿瘤压迫、炎症、代谢、梅毒等。其共同的发病机理是引起视神经的传导功能障碍。

  临床表现

  1、视力障碍为最常见最主要的临床表现,初期常有

视神经

  眶后部疼痛与胀感、视物模糊,继之症状加重,表现视力明显降低或丧失。

  2、视野缺损可分为两种:①双颞侧偏盲:如为肿瘤压迫所致两侧神经传导至鼻侧视网膜视觉的纤维受累时,不能接受双侧光刺激而出现双颞侧偏盲。肿瘤逐渐长大时,因一侧受压重而失去视觉功能则一侧全盲,另一侧为颞侧偏盲,最后两侧均呈全盲。②同向偏盲:视束或外侧膝状体以后通路的损害,可产生一侧鼻侧与另一侧颞侧视野缺损,称为同向偏盲。视束与中枢出现的偏盲不同,前者伴有对光反射消失,后者光反射存在;前者偏盲完整,而后者多不完整呈象限性偏盲;前者患者主观感觉症状较后者显著,后者多无自觉症状;后者视野中心视力保存在,呈黄斑回避现象。

  鉴别诊断

  一、视力减退或丧失

  (一)颅脑损伤(craniocerebralinjury) 当颅底骨折经过蝶骨骨突或骨折片损伤颈内动脉时,可产生颈内动脉—海绵窦瘘,表现为头部或眶部连续性杂音,搏动性眼球突出,眼球运动受限和视力进行性减退等。根据有明确的外伤史,X光片有颅底骨折及脑血管造影检查临床诊断不难。

  (二)视神经脊髓炎(opticnearomyelitis) 病前几天至两星期可有上呼吸道感染史。可首先从眼症状或脊髓症状开始,亦可两者同时发生,通常一眼首先受累,几小时至几星期后,另一眼亦发病。视力减退一般发展很快,有中心暗点,偶而发展为几乎完全失明。眼的病变可以是视神经乳头炎或球后视神经炎。如系前者即将出现视乳头水肿,如系后者则视乳头正常。

  脊髓炎症状出现在眼部症状之后,首先症状多为背痛或肩痛,放射至上臂或胸部。随即出现下肢和腹部感觉异常,进行性下肢无力和尿潴留。最初虽然腱反射减弱,但跖反射仍为双侧伸性。感觉丧失异常上或至中胸段。周围血白细胞增多,血沉轻度增快。

  (三)多发性硬化(multiplesclerosis) 多在20~40岁之间发病,临床表现形式多种多样,可以视力减退为首发,表现为单眼(有时双眼)视力减退。眼底检查可见视神经乳头炎改变。小脑征、锥体束征和后索功能损害都常见。深反射亢进、浅反射消失以及跖反射伸性。共济失调、构间障碍和意向性震颤三者同时出现时,即构成所谓夏科(charcot)三联征。本病病程典型者的缓解与复发交替发生。诱发电位、CT或MRI可发现一些尚无临床表现的脱髓鞘病灶,脑脊液免疫球蛋白增高,蛋白质定量正常上限或稍高。

  (四)视神经炎(opticneuritis) 可分为视乳头炎与球后视神经炎两种。主要表现急速视力减退或失明,眼球疼痛,视野中出现中心暗点,生理盲点扩大,瞳孔扩大,直接光反应消失,交感光反应存在,多为单侧。视乳头炎具有视乳头改变,其边缘不清、色红、静脉充盈或纡曲,可有小片出血,视乳头高起显著。视乳头炎极似视乳头水肿,前者具有早期迅速视力减退、畏光、眼球疼痛、中心暗点及视乳头高起小于屈光度等特点,易与后者相鉴别。球后视神经炎与视乳头炎相似,但无视乳

脑垂体瘤

  头改变。

  (五)视神经萎缩(opticatrophy) 分为原发性与继发性两种。主要症状为视力减退,视乳头颜色变苍白与瞳孔对光反射消失。原发性视神经萎缩为视神经、视交叉或视束因肿瘤、炎症、损伤、中毒、血管疾病等原因而阻断视觉传导所致。继发性视神经萎缩为视乳头水肿,视乳头炎与球后视神经炎造成。

  (六)急性缺血性视神经病(acuteischemicopticnearitis) 是指视神经梗塞所致的视力丧失,起病突然,视力减退常立即达到高峰。视力减退的程度决定于梗塞的分布。眼底检查可有视乳头水肿和视乳头周围线状出血。常继发于红细胞增多症、偏头痛、胃肠道大出血后,脑动脉炎及糖尿病,更多的是高血压和动脉硬化。根据原发疾病及急剧视力减退临床诊断较易。

  (七)慢性酒精中毒(chronicalcoholism) 视力减退呈亚急性,同时伴有酒精中毒症状,如言语不清,行走不稳及共济运动障碍,严重时可出现酒精中毒性精神障碍。

  (八)颅内肿瘤(见视野缺损)

  二、视野缺损

  (一)双颞侧偏盲

  1、脑垂体瘤(pituitaryadenoma) 早期垂体瘤常无视力视野障碍。如肿瘤长大,向上伸展压迫视交叉,则出现视野缺损,外上象限首先受影响,红视野最先表现出来。此时病人在路上行走时易碰撞路边行人或障碍物。以后病变增大、压迫较重,则白视野也受影响,渐至双颞侧偏盲。如果未及时治疗,视野缺损可再扩大,并且视力也有减退,以致全盲。垂体瘤除有视力视野改变外,最常见的为内分泌症状,如生长激素细胞发生腺瘤,临床表现为肢端肥大症,如果发生在青春期以前,可呈现巨人症。如催乳素细胞发生腺瘤,在女病人可出现闭经、泌乳、不育等。垂体瘤病人X光片多有蝶鞍扩大、鞍底破坏、头颅CT、MRI可见肿瘤生长,内分泌检查各种激素增高。

  2、颅咽管瘤(craniopharyngioma)主要表现为儿童期生长发育迟缓、颅内压增高。当压迫视神经时出现视力视野障碍。由于肿瘤生长方向常不规律,压迫两侧视神经程度不同,故两侧视力减退程度多不相同。视野改变亦不一致,约半数表现为双颞侧偏盲,早期肿瘤向上压迫视交叉可表现为双颞上象限盲。肿瘤发生于鞍上向下压迫者可表现为双颞下象限盲。肿瘤偏一侧者可表现

滑车神经

  为单眼颞侧偏盲。颅骨平片有颅内钙化及CT、MRI检查和内分泌功能测定,临床多能明确诊断。

  3、鞍结节脑膜瘤(tuberdeofsellaearachnoidfibroblastoma)临床表现以视力减退与头痛症状比较常见。视力障碍呈慢性进展。最先出现一侧视力下降或两侧不对称性的视力下降,同时出现一侧或两颞侧视野缺损,之后发展为双颞侧偏盲,最后可致失明。眼底有原发性视神经萎缩的征象。晚期病例引起颅内压增高症状。CT扫描,鞍结节脑膜瘤的典型征象是在鞍上区显示造影剂增强的团块影像。密度均匀一致。

  (二)同向偏盲 视束及视放射的损害可引起两眼对侧视野的同向偏盲。多见于内囊区的梗塞及出血出现对侧同向偏盲、偏身感觉障碍和颞叶、顶叶肿瘤向内侧压迫视束及视放射而引起对侧同向偏盲。上述疾病多能根据临床表现及头颅CT检查明确诊断。

  眼球运动神经损害

  动眼神经、滑车神经、外展神经损害

  动眼、滑车和外展神经支配眼内外肌、和眼球运动,合称眼球运动神经,由于其解剖关系十分密切,并经常同时受累,故一并叙述。

  病因和机理

  常见的病因有动眼、滑车与外展神经本身炎症而致的麻痹,急性感染性多发性神经炎,继发于头面部急、慢性炎症而引起海绵窦血栓形成,眶上裂与眶尖综合征,颅内动脉瘤,颅内肿瘤,其它如结核、霉菌、梅毒与化脓性炎症引起的颅底脑膜炎等。由于病因不同,其发病机理亦各不相同,如肿瘤的直接压迫所致,原发性炎症时,动眼、滑车与外展神经纤维呈脱髓鞘改变等。

  临床表现

  1、动眼神经麻痹表现为上睑下垂,眼球外斜,向上外、上内、下内、同侧方向运动障碍,瞳孔散大,对光反应及调节反应消失,头向健侧歪斜。完全性瘫痪多为周围性,而不完全性多为核性。

  2、滑车神经麻痹表现为眼球不能向下外方向运动,伴有复视,下楼时复视明显,致使下楼动作十分困难。头呈特殊位,呈下颏向下头面向健侧的姿势。

  3、外展神经麻痹表现为眼内斜视,不能外展,并有复视。

  鉴别诊断

  一、动眼神经麻痹

  (一)核性及束性麻痹 因动眼神经核在中脑占据的范围较大,故核性损害多引起不全麻痹,且多为两侧性,可见有神经梅毒,腊肠中毒及白喉等。束性损害多引起一侧动眼神经麻痹,表现为同侧瞳孔扩大,调节机能丧失及睑下垂,眼球被外直肌及上斜肌拉向外侧并稍向下方。

  1、脑干肿瘤(tumorsofthebrainstem):特征的临床表现为出现交叉性麻痹,即病变节段同侧的核及核下性颅神经损害及节段下对侧的锥体束征。颅神经症状因病变节段水平和范围不同而异。如中脑病变多表现为病变侧动眼神经麻痹,桥脑病变可表现为病变侧眼球外展及面神经麻痹,同侧面部感觉障碍以及听觉障碍。延髓病变可出现病变侧舌肌麻痹、咽喉麻痹、舌后1/3味觉消失等。脑干诱发电位、CT、MRI可明确诊断。

  2、脑干损伤(injuryofthebrainstem):多有明确的外伤史,伤后长时间的昏迷,且有眼球运动障碍等,诊断不难。

  3、颅底骨折(fractureofthebaseoftheskull):颅脑外伤后可损伤颈内动脉,产生颈内动脉—海绵窦瘘出现眼球运动受限和视力减退,同时可有头部或眶部连续性杂音,搏动性眼球突出。

  (二)周围性麻痹

  1、颅底动脉瘤(aneurysmofthebaseoftheskull):动眼神经麻痹单独出现时,常见于颅底动脉瘤而罕见于其他肿瘤。本病多见于青壮年,多有慢性头痛及蛛网膜下腔出血病史,亦可以单独的动眼神经麻痹出现。脑血管造影多能明确诊断。

  2、颅内占位性病变(intracranialspaceoccupyinglesion):在颅脑损伤颅内压增高及脑肿瘤晚期,一般皆表示已发生小脑幕切迹疝。表现为病侧瞳孔扩大及光反应消失,对侧肢体可出现瘫痪,继之对侧瞳孔也出现扩大,同时伴有意识障碍。根据病史及头颅CT检查多能明确诊断。

  3、海绵窦血栓形成及窦内动脉瘤(carernoussinasthoomlosisandintercavernoussinasaneurysm):可表现为海绵窦综合征,除了动眼神经瘫痪外,还有三叉神经第一支损害,眶内软组织,上下眼睑、球结膜、额部头皮及鼻根部充血水肿,眼球突出或视乳头水肿,炎症所致者常伴有全身感染症状,结合眶部X线片及腰椎穿刺及血常规检查可明确诊断。

  4、眶上裂与眶尖综合征(superiororbitalfissureandorbitalapexsyndrome):前者具有动眼、滑车、外展神经与三叉神经第一支功能障碍,后者除此3对颅神经损害外,常伴有视力障碍,结合眶部视神经孔X线片,血液化验、眶部CT等多能明确诊断。

  5、脑膜炎(cephalitismeningitis):脑膜炎引起的动眼神经损害多为双侧性,且多与滑车、外展神经同时受累。脑脊液检查细胞数、蛋白定量增高。

  二、滑车神经麻痹

  滑车神经麻痹很少单独出现,多与其他2对颅神经同时受累。滑车神经麻痹时,如不进行复视检查则不易识别。其鉴别诊断参见动眼神经麻痹。

  三、外展神经麻痹

  (一)桥脑出血及肿瘤(pontinehaemonhageandtumour) 因与面神经在桥脑中关系密切,这两个神经的核性或束性麻痹常同时存在,表现为病侧外展及面神经的麻痹和对侧偏瘫,称为Millard-Gubler氏征群。起病常较突然并迅速昏迷,双瞳孔针尖样改变。根据临床表现结合CT、MRI检查诊断不难确立。

  (二)岩尖综合征(radenigo’ssyndrome) 急性中耳炎的岩骨尖部局限性炎症及岩骨尖脑膜瘤可引起外展神经麻痹,并伴有听力减退及三叉神经分布区的疼痛,称为Gradenigo氏征群;X线摄片可发现该处骨质破坏或炎症性改变。结合病史及CT检查可确立诊断。

  (三)鼻咽癌(nasopharyngedcarcinoma)外展神经在颅底前部被侵犯的原因以鼻咽癌最为多见,其次为海绵窦内动脉瘤及眶上裂区肿瘤。中年病人出现单独的外展神经麻痹或同时有海绵窦征群的其它表现时,应首先考虑鼻咽癌的存在。常伴有鼻衄、鼻塞,可出现颈淋巴结肿大,作鼻咽部检查、活检、颅底X线检查可确诊。

  三叉神经损害

  在三叉神经损害的疾病中,以三叉神经痛为常见,单独三叉神经破坏性损害少见,多同时伴有其他颅神经受累。

  病因和机理

  1、三叉神经痛:可分为原发与继发性两种。继发性的三叉神经痛的病

三叉神经

  因有异位动脉或静脉、动静脉畸形、动脉瘤对三叉神经根的压迫、扭转,桥小脑角或半月节部位的肿瘤,蛛网膜炎所致的粘连、增厚、颅骨肿瘤、转移癌等。

  2、三叉神经麻痹:三叉神经麻痹可由脑干、颅底或颅外病变引起。如脑干肿瘤、三叉神经节的带状疱疹等。

  由于病因不同,其发病机理亦不同。炎症所致者,三叉神经纤维有炎细胞浸润、脱髓鞘改变等;良性肿瘤者,瘤细胞分化成熟,肿瘤压迫三叉神经纤维,使纤维变性;恶性肿瘤转移至三叉神经,造成三叉神经纤维破坏性改变。

  临床表现

  1、三叉神经痛:特别是面部三叉神经分布区的阵发性放射性疼痛,性质剧烈,呈针刺、刀割、烧灼、撕裂样,持续数秒至1~2分钟,突发突停,每次疼痛情况相同。疼痛可由口、舌的运动或外来的刺激引起,如说话、吃饭、刷牙、洗脸、甚至眨眼、打呵欠,其它如受震动、风吹等。疼痛发作常有一触发点或称扳机点,多在上、下唇部、鼻翼、口角、颊部和舌等处,稍加以触动即引起疼痛发作。疼痛发作时伴有同侧眼或双眼流泪及流涎。偶有面部表情出现不能控制的抽搐,称为“痛性抽搐”。起初

三叉神经

  每次疼痛发作时间较短,发作间隔时间较长,以后疼痛时间渐加长面间隔时间缩短,以致终日不止。

  2、三叉神经麻痹:主要表现为咀嚼肌瘫痪,受累的肌肉可萎缩。咀嚼肌力弱,患者常述咬食无力,咀嚼困难,张口时下颌向患侧偏斜。有时伴有三叉神经分布区的感觉障碍及同侧角膜反射的减弱与消失。

  鉴别诊断

  一、三叉神经痛

  (一)三叉神经炎(trigeminalneuritis) 病程短,疼痛呈持续性,三叉神经分布区感觉过敏或减退,可伴有运动障碍,在受累的三叉神经分支有明显的压痛。神经炎多在感冒或副鼻窦炎后发病。

  (二)小脑桥脑角肿瘤(cerebellopontineangletumours) 疼痛发作可与三叉神经痛相同或不典型,但多见于30岁以下年青人,多有三叉神经分布区感觉减退,并可逐渐产生小脑桥脑角其它症状和体征。以胆脂瘤多见,脑膜瘤、听神经瘤等次之,后两者其它颅神经受累,共济失调及颅内压增高表现较明显。X线片、特殊造影、CT等可协助确诊。

  (三)颅底转移癌(metastaticcarcinomaofbeaeofskull)最常见为鼻咽癌,常伴有鼻衄、鼻塞,可出现多数颅神经麻痹,颈部淋巴结肿大,作咽部检查、活检、颅底X线检查可确诊。

  (四)三叉神经半月节肿瘤(trigeminalgangliontumours) 可见神经节细胞瘤,脊索瘤等,可有持续性疼痛,患者三叉神经感觉,运动障碍明显。颅底X线可能有骨质破坏等改变。二、三叉神经麻痹单独出现较少,常与三叉神经疼痛(继发性三叉神经痛)同时出现。关于三叉神经麻痹的鉴别诊断参见三叉神经痛。

  面神经损害

  面神经由支配面部表现肌的运动纤维和中间神经两部分组成。中间神经由感觉和副交感纤维组成。面部经损害的部位可在脑干内、颅底、面神经管及其远端。因展神经核及脑桥侧视中枢与面神经核相邻。故涉及面神经的脑干病变常伴有眼外展或侧视麻痹组成的交叉性瘫痪。面神经损害主要表现为面神经周围性瘫痪或面肌痉挛。

  病因和机理

  面神经损害的病因常见有,急性非化脓性面神经炎、带状疱疹、外伤、肿瘤、血管病、传染性单核细胞增多症、梅毒与中耳炎及血管畸形、血管扭转压迫等。其发病机理与病因有密切的关系,面神经炎的发病机理是由于神经干纤维水肿、受压与缺血等,外伤、手术多为压迫和手术损伤所致。

  临床表现

  1、面神经麻痹:表现为病侧面部表情肌麻痹,额纹消失或表浅,不能皱

面神经

  额蹙眉,眼裂不能闭合或闭合不全,试闭眼时,瘫痪侧眼球向上方转动,露出白色巩膜,称贝耳现象。病侧鼻唇沟变浅,口角下垂,面颊部被牵向健侧,闭眼、露齿、鼓颊、吹口哨等动作失灵,或完全不能完成。因颊肌瘫痪而食物易滞留于病侧齿颊之间。泪点随下睑而外翻,使泪液不能正常吸收而致外溢。如侵及鼓束神经时,会出现舌前2/3味觉障碍。

  2、面肌痉挛:面肌痉挛的患者多在中年以后发病,女性略多。多由一侧眼部开始,逐渐延及口及全部面肌,额肌较少受累,严重者可累及同侧颈阔肌。为阵发性、快速、不规律的抽搐。初起抽搐较轻持续几秒钟,以后逐渐延长可达5分钟或更长,而间隔时间逐渐缩短,抽搐逐渐严重。严重者呈强直性,致同侧眼不能睁开,口角向同侧严重歪斜,无法说话。神经系统检查无阳性体征。

  鉴别诊断

  一、面神经麻痹

  (一)特发性面神经麻痹(idiopathicfacialpalsy) 又称贝耳(Bell)麻痹,指原因不明,急性发病的单侧周围性面神经麻痹。主要表现为单侧典型的面神经麻痹。病前有面耳部风吹受凉病史。根据急性起病及典型的临床表现,诊断常无困难。

  (二)急性感染性多发性神经根炎(acuteinflammatorypolyradiculoneuritis)

  又称格林—巴利(Guillain-Barre)综合征。常有面神经的损害致周围性面神经麻痹,此病具有四肢远端对称性瘫痪,并可波及躯干,严重病例可累及肋间及隔肋而致呼吸麻痹,感觉障碍呈手套袜子型。脑脊液典型改变是蛋白质含量增高,而细胞数正常,称蛋白—细胞分离现象。

  (三)各种中耳炎、迷路炎、乳突炎等 可并发耳源性面神经麻痹,但多有原发病的症状与病史,如中耳炎或有耳痛,外耳道异常分泌物;迷路炎而出现迷路水肿致眩晕、呕吐等,乳突炎则出现局部的红、肿、热、痛改变。

  (四)急性传染性单核细胞增多症(acuteinfectionslymphocytosis)除有面神经周围性麻痹外,还有全身症状如发热、乏力、厌食等,周围血单核细胞显著增多。

  (五)颅脑外伤(craniocerebralinjury)颅脑外伤后颅骨骨折可致面神经麻痹,具有明确的外伤史,有面部表情肌瘫痪的特点,颅骨(或颅底)X线摄片可协助诊断。乳突根治术较易损伤面神经,根据手术情况即可明确诊断。

  (六)肿瘤(tumors) 脑干与小脑桥脑角的肿瘤除有面部表情肌瘫痪外,主要有听神经损害或其它颅神经同时受累、小脑性共济失调与上发底视乳头水肿、及长束受累的症状及体征。脑干诱发电位、X线、CT扫描等检查,可协助诊断。

  (七)脑膜炎(cerebralmeningitis) 大多起病缓慢,且具有其他颅神经受损,脑脊液检查多有阳性发现。

  二、面肌痉挛

  (一)面神经麻痹(facialparalysis) 多有周围性面神经麻痹病史,加上典型的临床表现,诊断不难。

  (二)三叉神经痛(trigminalneuralgia) 部分三叉神经痛患者可引起反射性面肌抽搐,口角牵向患侧,并有面红、流泪和流涎,称痛性抽搐。根据典型三叉神经痛状易于鉴别。

  (三)肿瘤与运动神经元病(tumourandmotorneurondisease) 小脑桥脑角肿瘤、面神经膜瘤、桥脑瘤、延髓空洞症、运动神经元病等均可引起面肌痉挛,多伴有其它颅神经或长束受累的症状与体征,必要时进行脑脊液、脑起声波、X线、XT、MRI扫描等检查,以协助诊断。

  外展神经损害

  有许多发生在老年人与糖尿病患者中的外展神经瘫痪可能是由小血管的病变所引起。在特发的病例中,不发生其他颅神经的障碍,而且应该在2个月出现病情的改善。有一个可以加以明确的病因,即外展神经在海绵窦内受到起源于鼻咽部的肿瘤的压迫。

  典型地,还发生头部剧烈的疼痛以及三叉神经第一支分布区域内的感觉消失。任何可以引起脑移位的病变或因素都能引起对第6神经的牵引,因为它是以锐角的姿势进入Dorello管道的。

  因此,远离外展神经的巨大脑瘤,颅内压的增高或腰穿都可能导致第6神经瘫痪。糖尿病性梗塞是较为常见的病因之一。其他的病因包括不足以引起颅底骨折的头部外伤,累及脑膜的感染或肿瘤,Wernicke脑病,动脉瘤以及多发性硬化。

  在没有颅内压增高征象的儿童中,第6神经瘫痪可以由呼吸道感染引起,而且可以为复发性。完全性第6颅神经瘫痪的诊断很容易,但要确定其病因学则有一定的难度。

  排除颅内高压与视乳头水肿(眼底检查时注意有无视网膜静脉搏动)很重要.MRI或CT有助于排除颅内占位性病变,脑积水以及眶内,海绵窦内以及颅底病变。腰穿可测定脑脊液的初压,可发现软脑膜炎症,感染,或癌肿浸润的线索。

  对结缔组织血管病变的筛查有助于排除血管病变性过程。在许多病例中,一旦原发的疾病经过治疗以后第6神经的瘫痪亦缓解。

  

舌咽神经

  舌咽神经(Glossopharyngeal nerve)为颅神经第9对神经,属于混合神经。编号IX。含有躯体运动、内脏运动、内脏感觉和躯体感觉4种纤维成分。

  功能

  主要控制茎突咽肌,腮腺体,部分味蕾和收集来自耳部后部的感觉等。

舌咽神经所在的位置

  纤维成分

  含五种纤维成分:

  ① 特殊内脏运动纤维,起于疑核,支配茎突咽肌;

  ② 副交感纤维,在耳神经节交换神经元后分布于腮腺,司腺体分泌;

  ③ 特殊内脏感觉纤维的胞体位于颈静脉孔处的下神经节,中枢突终于脑干孤束核,周围突分布于舌后1/3的味蕾;

  ④ 一般内脏感觉纤维的胞体也位于下神经节,中枢突终于孤束核,周围突分布于咽、舌后1/3、咽鼓管、鼓室等处的粘膜以及颈动脉窦和颈动脉小球;

  ⑤ 躯体感觉纤维,胞体位于上神经节内,分布于耳后皮肤。

  解剖

  舌咽神经的根丝,自延髓橄榄后沟前部出脑,与迷走神经和副神经同出颈静脉孔。在孔内神经干上有膨大的上神经节superior ganglion,出孔时又形成一稍大的下神经节inferior ganglion。舌咽神经出颅后先在颈内动、静脉间下降,然后呈弓形向前,经舌骨舌肌内侧达舌根。其分支如下:

  鼓室神经

  鼓室神经tympanic nerve发自下神经节,进入鼓室,在鼓室内侧壁的粘膜内与交感 神经纤维共同形成鼓室丛,发出许多小支,分布至鼓室、乳突小房和咽鼓管的粘膜。鼓室神经的终支为岩小神经,含副交感纤维,出鼓室入耳神经节,交换神经元后,经耳颞 神经分布于腮腺,控制其分泌。

  颈动脉窦

  颈动脉窦支arotid sinus branch1~2支,在颈静脉孔下方发出,沿颈内动脉下降,分布于颈动脉窦和颈动脉小球。颈动脉窦是压力感受器,颈动脉小球是化学感受器,分别感受血压和血液中二氧化碳浓度的变化,反射性地调节血压和呼吸。

  舌支

  舌支lingual branches为舌咽神经的终支,经舌骨舌肌深面,分布于舌后1/3的粘膜和味蕾,司粘膜的一般感觉和味觉。

  此外,舌咽神经还出发咽支、扁桃体支和茎突咽肌支等。

  耳神经节otic ganglion为副交感神经节,在卵圆孔的下方,贴附于下颌神经的内侧。有四个根:

  ①副交感根,来自岩小神经,在节内交换神经元,由节发出的副交感节后纤维经耳颞神经至腮腺,司腮腺的分泌;

  ②交感根,来自脑膜中动脉交感丛;

  ③运动根,来自下颌神经,分布于鼓膜张肌和腰帆张肌;

  ④感觉根,来自耳颞神经,分布于腮腺。

  损伤表现

  舌咽神经损伤表现为舌后1/3味觉消失,舌根及咽峡区痛觉消失,咽肌收缩力弱,泌涎障碍。

  

迷走神经

  迷走神经(vagus nerve)为第10对脑神经,是脑神经中最长,分布最广的一对,含有躯体感觉纤维、内脏感觉纤维、躯体运动纤维和内脏运动纤维四种纤维成分。属于副交感神经系统,与交感神经系统拮抗性地调整人体的心率、呼吸、腺体分泌及肝、肾上腺等重要器官的血流量分布等。

  迷走神经在颈部、胸部、腹部都有多条重要分支,分别加入咽丛、心丛、肺丛、食管丛、肝丛、腹腔丛等,参与体内重要器官的功能调节。 临床操作中最重要的分支是喉上神经和喉返神经,喉上神经含特殊内脏运动纤维,支配环甲肌;喉返神经支配除环甲肌以外的全部喉肌并分布于声门裂以下的喉粘膜。左右两侧的喉返神经返回部位有所不同:左喉返神经发出的位置较低,从前向后绕过主动脉弓返至颈部;右喉返神经发出的位置略高,从前向后绕过右锁骨下动脉返至颈部。喉上神经和喉返神经都是甲状腺等手术操作中容易误伤的神经,或者是肿瘤、异物压迫等原因。喉上神经外支损伤后表现为声调降低;喉返神经损伤时,由于大部分喉肌瘫痪,可致声音嘶哑或发音困难;双侧皆损伤时,如声门裂闭合可造成呼吸困难,甚至窒息。

  

副神经

  副神经(accessory nerve)是第11对脑神经,编号XI。它又可分成颅根(Cranial root)和脊髓根(Spinal root)两条分支。

  中文名

  副神经

  外文名

  accessory nerve

      

  第11对脑神经

  XI

副神经颅外段

  Ⅺ神经 Accessory nerve (CN 11),由颅根和脊髓根组成。颅根的纤维为特殊内脏运动纤维,起自疑核,自迷走神经根下方出脑后与脊髓根同行,经颈静脉孔出颅,加入迷走神经,支配咽喉肌。脊髓根的纤维为特殊内脏运动纤维,起自脊髓颈部的副神经脊髓核,由脊神经前后根之间出脊髓,在椎管内上行,经枕骨大孔入颅腔,与颅根汇合一起出颅腔。出颅腔后,又与颅根分开,绕颈内静脉行向外下,经胸锁乳突肌深面继续向外下斜行进入斜方肌深面,分支支配此二肌。[1] 

  基本上有枕小神经勾绕,是确定副神经的标志。副神经一共有31对。

  

功能

  副神经主要支配胸锁乳突肌和斜方肌,前者主要作用是向对侧转颈,后者作用为耸肩。同时可以支配咽喉肌,控制咽喉的一般感觉。

  

损伤

  一侧副神经脊髓支的单独损伤或其脊髓核损害时,同侧胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪,并有萎缩。因对侧胸锁乳突肌占优势,故平静时下颏转向患侧,而在用力时向对侧转头无力,患侧肩下垂,不能耸肩,肩胛骨位置偏斜,以及其所支配的肌肉萎缩。因肩胛骨移位,使臂丛神经受到慢性牵拉,使患侧上肢上举和外展受限制。晚期由于瘢痕刺激可发生痉挛性挛缩(斜颈)畸形。双侧损害时,病人头颈后仰及前屈无力。颅底骨折或枪弹伤引起的副神经损伤,颈静脉孔区病变,枕骨大孔区病变,脑桥小脑角巨大病变及颅底广泛性病变引起的副神经损害及延髓核性瘫痪常与后组脑神经及其他脑神经损害同时出现。而脑干核性麻痹时,脑神经的损害常为多组及双侧性。[2] 

  

正常值

  向对侧转颈时无斜颈及垂肩,作对抗性抬肩动作时力量不会减弱。[2] 

  

异常结果

  对抗性抬肩动作的力量减弱可能是副神经损伤、肌萎缩、脊髓侧索硬化、后颅凹肿瘤等引起。 需要检查的人群:有肌萎缩、脊髓侧索硬化等症状的患者。[1] 

  

不合宜人群

  腮部或肩部本身有疾病的患者。 检查前禁忌:检查前几天不要做太过剧烈的运动或太劳累,以免肩部酸痛而影响检查结果。 检查时要求:检查时配合好检查者的口令做转头及抬肩动作。

  

检查过程

  观察病人的胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩,有无斜颈和垂肩。医师将一手置于病人腮部,嘱病人向该侧转头以测试胸锁乳突肌的收缩力,然后将两手放在病人双肩上下压,嘱病人作对抗性抬肩动作。若力量减弱见于副神经损伤、肌萎缩、脊髓侧索硬化、后颅凹肿瘤.等。

  

相关疾病

  纵隔副神经节起源的肿瘤,副神经节起源的肿瘤,副神经损伤。

  

相关症状

  颅神经损害,颅神经麻痹,脊髓性肌萎缩

  

定位诊断

  (1)副神经脊髓支颈部损伤的诊断:颈部手术后出现患肩不适、无力或疼痛,耸肩困难,抬肩在90°以下,肩部下垂,有牵拉感,斜方肌萎缩,而其他肌力及感觉正常。肌电图检查斜方肌和胸锁乳突肌功能异常。

  (2)副神经颅底区及脑干核性损伤的诊断:颅底骨折,颅底区肿瘤或其他病变引起的副神经单独损害极为罕见,一侧后组脑神经多同时受累,根据病变的部位及性质还可合并其他脑神经损害的体征,脑干病变引起的副神经损害多同时表现为延髓性麻痹。CT及MRI等影像学检查有助于原发疾病的诊断。

  2.合并损伤的诊断 诊断中应明确是副神经单纯性损伤,还是合并其他脑神经损伤。若与后组脑神经及其他脑神经损害同时出现,可表现为:

  (1)Avellis症候群:迷走神经与副神经内侧支损伤。

  (2)Jackson症候群:迷走神经、副神经及舌下神经损害。

  (3)Schmidt症候群:迷走与副神经损害。

  (4)Collet-Sicard症候群:舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经麻痹。

  (5)颈静脉孔症候群(Vernet症候群):舌咽神经、迷走神经、副神经脑神经麻痹。

  (6)其他:脑桥小脑角症候群,枕骨大孔区症候群,偏侧颅底症候群(Garcin症候群或Guillain-Garcin症候群,完全型或不完全型)等。[2] 

  

临床意义

  一侧副神经或核受损时,该侧肩下垂,耸肩无力,且头不能或无力转向对侧,见于神经损伤和颈椎骨折等;一侧副神经核以上部位损伤因上运动神经元纤维支配两侧副神经核,主要支配同侧,故一侧上运动神经元病变多无明显症状。

  

舌下神经

  舌下神经hypoglossal nerve主要由躯体运动纤维组成。支配舌肌运动。

  由舌下神经核发出,自延髓的橄榄前沟出脑,经舌下神经管出颅,下行于颈内动、静脉之间,弓形向 前达舌骨舌肌的浅面,在舌神经和下颌下腺管的下方穿颏舌肌入舌,支配全部舌内肌和舌外肌。舌下神经只受对侧皮质脑干束支配。

  舌下神经系第12对颅神经。检查时嘱患者伸舌,注意观察有无伸舌偏斜,舌肌萎缩及肌束颤动。单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病侧,舌下神经核上性病变时,伸舌舌尖偏向病灶对侧。双侧麻痹者则不能伸舌。

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